Så borde kirurgerna ha gjort

Bilden beskriver hur en buk packas med hjälp av tunna operationsdukar. Metoden ingår i konceptet Damage control.

Anna Lindh höggs ner med en kniv som gick rakt igenom levern och skadade även portablodådern och leverpulsådrorna. Hade läkarna använt sig av den så kallade Damage control-metoden hade hon kanske överlevt.

När Anna Lindh anlände till Karolinska sjukhuset kl 16.39 hade hon förlorat stora mängder blod och befann sig i blödningschock, ett livshotande tillstånd som obehandlat leder till döden.

Erfarenheten har visat att patienter som är i svår blödningschock, och har förlorat stora mängder blod, inte klarar av långa operationer. Att försöka reparera en skadad lever kan leda till att det blöder ännu mer. Operationen är i sig också är en stor påfrestning för kroppen och för varje timme på operationsbordet kyls patienten ned.

För att förhindra att detta händer används istället Damage control-metoden. Damage control är en kirurgisk taktik eller en metod som kan sammanfattas med meningen “Let the patient live to fight the battle another day”.

Metoden delas in i tre faser. En kort första operation som helst ska vara under en timme men som aldrig får överstiga två timmar. Istället för att laga ett skadat organ försöker man bara få tillfällig kontroll över blödningarna. När kirurgerna tillfälligt fått kontroll på blödningen förs patienten med kompresser i buken till en intensivvårdsavdelning. Där försöker man bland annat värma upp patienten.

När patientens fysiologi är återställd tas patienten tillbaka till operationsbordet där man slutgiltigt försöker reparera skadorna.

Fördjupning
Anna Lindh höggs ner med kniv på NK kl 16.13 den 10 september 2003. Kniven gick rakt igenom levern och skadade även portablodådern och leverpulsådrorna.
När hon anlände till Karolinska sjukhuset kl 16.39 hade hon förlorat stora mängder blod och befann sig i blödningschock, ett livshotande tillstånd som obehandlat leder till döden.

Blödningschock inträder vid större blodförluster och innebär att cellerna i kroppens organ inte får tillräckligt med syre.
Klockan 17 inleddes en lång operation som med några pauser höll på fram till klockan 01.

Anna Lindh fick då vila ca en timme. Då blödningen ej helt avstannat fortsatte operationen.
Mellan kl 02 och kl 04 stabiliserades läget något.
04.30 blir hon dock plötsligt sämre. Hon har koagulationsrubbningar och får blodproppar i lungorna.
05.29 den 11 september avlider Anna Lindh.

Den dödliga triaden
Erfarenheten har visat att patienter som är i svår blödningschock, och har förlorat stora mängder blod, inte klarar av långa och komplicerade ingrepp. Att försöka reparera en skadad lever kan leda till att det blöder ännu mer. Operationen är i sig också är en stor påfrestning för kroppen och för varje timme på operationsbordet kyls patienten ned. Till slut hamnar patienten i en dödlig triad av hypotermi, acidos och koagulapati

Hypotermi innebär att patienten kyls ner. När temperaturen i kroppen blir för låg kan inte levern tillverka de proteiner som behövs för att blodet ska koagulera.

Acidos är en komplikation som uppstår då cellerna i kroppens olika organ inte får tilllräckligt med syre. Cellens energiproduktion övergår då från aerob till anaero energiproduktion. Restprodukten är mjölksyra -som  innebär att blodets pH sjunker, vilket bland annat påverkar kroppens förmåga att tillverka viktiga proteiner.

Koagulapati som är en följd av hypotermin och acidosen innebär att blodet inte levrar sig som det ska eller så bildas det klumpar i blodet. Till slut blöder det ymnigt från olika ställen på kroppen, bland annat där kirurgen försökt sy eller där man satt infarter för att ge blod och vätska.

Damage control
För att förhindra att patienten hamnar i den dödliga triaden så används istället Damage control-metoden.
Damage control är en kirurgisk taktik eller en metod som kan sammanfattas med meningen “Let the patient live to fight the battle another day”.
Den delas in i tre faser.

Fas 1
En kort första operation som helst ska vara under en timme men som aldrig får överstiga två timmar. Istället för att laga ett skadat organ försöker man bara få tillfällig kontroll över blödningarna. Är levern svårt skadad gör man en så kallad packning. Tunna dukar läggs runt levern. Det skapar ett tryck mot blodkärlen som gör att blödningen tillfälligt avstannar. Packning av buken tar bara några minuter att utföra. Det är viktigt att det görs så tidigt som möjligt innan patientens fått allt för stora problem med koagulationen. Hinner patienten blöda ut för mycket fungerar till slut inte ens packning.

Fas 2
När kirurgerna tillfälligt fått kontroll på blödningen förs patienten med kompresser i buken till en intensivvårdsavdelning. Där försöker man värma upp patienten och korrigera för acidosen och koagulapatin. Först när det skett övergår man till fas 3.

Fas 3
När patientens fysiologi är återställd tas patienten tillbaka till operationsbordet där man slutgiltigt försöker reparera skadorna. Hur länge man ska vänta med att genomföra den slutgiltiga operationen variera. Den vetenskapliga litteraturen nämner allt från 6 timmar till ett par dygn.

Det viktiga är att fatta beslutet om damage control i ett tidigt skede.

Damage control – tekniker för att få tillfälligt stopp på blödningarna

För att tillfälligt få stopp på inre blödningar finns en rad kirurgiska tekniker. Grundtekniken är packning, det vill säga man lägger tunna operationsdukar runt det skadade organet. Trycket mot kärlen gör att blödningen avstannar.
Packning lämpar sig bäst för venösa blödningar, men är det också artärer skadade så kan kirurgerna behöva komplettera med andra tekniker;

Embolisering
Vid embolisering kan man gå in genom ljumsken med en tunn plastslang -kateter – och letar sig fram i kroppens kärlträd till den skadade artären. När skadan har identifierats sprutar man in emboliseringsmedel och pluggar därmed igen läckan.

Ligering och shuntning
Ligering är en teknik som kan användas då till exempel leverpulsådrorna är skadade. Leverpulsådern är en gren som avgår från aorta och som för syrerikt blod från hjärtat till levern. Precis innan levern delar kärlet upp sig i två grenar som kallas leverpulsådrorna och som går till höger respektive vänster leverlob.
Är till exempel höger leverpulsåder skadad kan kirurgen välja att ligera den – det vill säga slå en knut på kärlet så att blodflödet stoppas. Syretillförseln stryps då och det kan innebär att en del av levervävnaden dör. En människa klarar sig dock som regel med en halv lever.
Är även vänster leverpulsåder skadad kan kirurgen behöva använda en annan teknik som heter shuntning. Då ersätts en del av det skadade kärlet med en plasttub så att blodet kan ledas vidare till levern.

Portablodådern
Portablodådern är den stora ven som för syrefattigt blod från tarmarna till levern. En skada på portablodådern är mycket allvarlig. I vissa fall kan det räcka med att packa buken med operationsdukar för att få blödningen att upphöra. Men är det större hål måste venen lagas. Vanligvis sys venen.
Patchning är en annan teknik som innebär att man ersätter det skadade partiet men en bit vävnad från en annan ven i kroppen. Den tekniken är dock mer tidsödande men har använts med framgång vid damage control.
Är portablodådern helt av kan ligering vara en sista desperat åtgärd för att få stopp på blödningen. Den metoden är dock förenad med mycket stora risker för patienterna.

Sagt om Damage control
“Resultatet av heroiska försök vid defintiv reparation blir tidig post-operativ död pga irreversibel chock, diffussa koagulapati-blödningar eller multipel organsvikt”.
(Ur Control for trauma, Berg / Scott)

“Damage control surgery, dcs är ett av de största framstegen i kirurgiska tekniker de senaste 20 åren. Men principerna för dcs har tagit lång tid för kirurger att acceptera eftersom de står i strid med de flesta kirurgiska tekniker som lärs ut, dvs att den bästa operationen för en patient är en definitiv procedur”.
(Ur “Damage control surgery”, Karim Brohi, London 2000)

“Vilken betydelse perihepatisk packning haft är oklart, men data talar för ändå för att damage control-konceptet med perihepatisk packning ökat överlevnaden hos de allra svårast skadade patienterna”.
(Ur Behandling av traumatisk leverblödning med packning. PM av Riddez och Peep Talving 2006)

“DC innebär att man istället för att åtgärda traumapatienter med definitiv kirurgisk behandling vid första operationstillfället, endast görs det som krävs för att stabilisera patienten tillräckligt för att kunna stabilisera patienten på IVA. Detta för att förhindra att patienten utsätts för onödig nedkylning, acidos och påverkan på koagulationssystemet.”
(Ur Damage control -en kirurgisk handläggning av svårt traumatiserade patienter. Ett PM från 2003 av tre ST-läkare som deltagit på en dc-kurs med Schwab i Linköping)

Faktasammanställning och översättning gjord av Jonas Alsgren och Mikael Funke, med hjälp av av bland annat följande muntliga och skriftliga källor:

Sten Lennquist, författare, kirurg, professor emereitus
Per Örtenwall, traumakirurg och beredskapsöverläkare vid Prehospitalt och Katastrofmedicinskt centrum/ Göteborg
Donald Trunkey, professor emeritus, Oregon Health and Science University
“Damage control surgery”, Karim Brohi, London 2000
Behandling av traumatisk leverblödning med packning. PM av Riddez och Peep Talving 2006.


 


href=”http://www.statcounter.com/wordpress.com/”
target=”_blank”>wordpress hit counter